Co se stane po kousnutí netopýrem?

Vzteklina je vakcínou kontrolované zoonotické virové onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. V 99 % případů vztekliny u lidí dochází k infekci virem prostřednictvím psů. Děti ve věku 5 až 14 let se často stávají oběťmi vztekliny.

Vzteklina postihuje savce, včetně psů, koček, domácích a divokých zvířat.

Infekce se na člověka a zvířata přenáší slinami, obvykle kousnutím, poškrábáním nebo přímým kontaktem se sliznicemi (jako jsou oči, ústa nebo otevřené rány). Ve fázi objevení se klinických příznaků je úmrtnost vztekliny prakticky 100 %.

Globální náklady na vzteklinu se odhadují na přibližně 8,6 miliardy USD ročně, včetně úmrtí a ztrát na živobytí, lékařské péče a souvisejících nákladů a neměřitelných zranění duševního zdraví.

Vzteklina je běžná na všech kontinentech kromě Antarktidy. Na celém světě ročně zemře na vzteklinu odhadem 59 000 lidí; z důvodu nedostatečného hlášení se však počet hlášených případů často liší od odhadu.

Vzteklina je opomíjené tropické onemocnění (NTD), které postihuje převážně marginalizované populace. Ačkoli vakcíny a imunoglobuliny mohou být účinně použity k prevenci vztekliny u lidí, nejsou vždy dostupné nebo dostupné pro ty, kteří to potřebují.

Od roku 2018 byly průměrné odhadované náklady na postexpoziční profylaxi vztekliny (PEP) 108 USD (včetně cestovních nákladů a ztráty příjmu), což může být finanční zátěž pro ty, jejichž příjem je 1–2 USD na osobu a den.

Každý rok dostane vakcínu proti vzteklině více než 29 milionů lidí na celém světě.

Jiné druhy vztekliny než ty, které přenášejí psi

V Americe, kde je šíření vztekliny přenášené psy z velké části kontrolováno, jsou v současnosti hlavním zdrojem vztekliny pro člověka hematofágní (krev se živící) netopýři. Vzteklina přenášená netopýry také představuje rostoucí hrozbu pro lidské zdraví v Austrálii a několika západoevropských zemích.

Úmrtí lidí v důsledku kontaktu s liškami, mývaly, skunky a dalšími savci jsou velmi vzácné a neexistují žádné důkazy o přenosu vztekliny kousnutím hlodavci.

Případy nákazy vzteklinou vdechováním aerosolů obsahujících virus, konzumací syrového masa nebo mléka infikovaných zvířat nebo transplantací orgánů jsou extrémně vzácné.

Přenos infekce z člověka na člověka kousnutím nebo slinami je teoreticky možný, ale v současnosti není potvrzen.

Příznaky

Inkubační doba vztekliny je obvykle 2–3 měsíce, ale může se lišit od jednoho týdne do roku v závislosti na faktorech, jako je místo, kde virus vstoupil, a virová zátěž. Počáteční příznaky vztekliny zahrnují nespecifické příznaky horečky, bolesti a neobvyklého nebo nevysvětlitelného brnění, štípání nebo pálení v místě rány. Jak se virus přesouvá do centrálního nervového systému, rozvíjí se progresivní a smrtelný zánět mozku a míchy. V případech klinicky manifestní vztekliny u lidí se provádějí terapeutická opatření, která extrémně zřídka přinášejí výsledky a nezmírňují závažné neurologické poruchy.

Existují dvě formy vztekliny:

• Rampage se projevuje ve formě hyperaktivity, rozrušeného chování, halucinací, nedostatečné koordinace, hydrofobie (strach z vody) a aerofobie (strach z průvanu nebo čerstvého vzduchu). Smrt nastává během několika dnů v důsledku zástavy srdce.
• Na paralytická vzteklina tvoří asi 20 % všech případů u lidí. Tato forma vztekliny je méně závažná a obvykle trvá déle než násilná forma. Vyznačuje se postupným rozvojem svalové paralýzy začínající od místa rány. Pomalu se rozvíjí kóma a nakonec nastává smrt. Paralytická forma vztekliny je často chybně diagnostikována, což přispívá k nedostatečnému hlášení onemocnění.

diagnostika

V současnosti dostupné diagnostické nástroje nejsou vhodné pro detekci infekce vzteklinou dříve, než se objeví klinické příznaky onemocnění.

Klinická diagnóza vztekliny je obtížná bez spolehlivé anamnézy kontaktu se vzteklým zvířetem nebo bez specifických příznaků hydrofobie či aerofobie.

Přesné posouzení rizik je rozhodující pro rozhodnutí předepsat AED.

Když se objeví příznaky infekce a hrozí smrt, doporučuje se komplexní paliativní péče založená na principu soucitu.

Posmrtné potvrzení vztekliny se provádí pomocí různých diagnostických technik zaměřených na detekci celého viru, virových antigenů nebo nukleových kyselin v infikovaných tkáních (mozek, kůže nebo sliny).

Pokud je to možné, je nutné provést vyšetření kousavého zvířete.

Prevence

Očkování psů

Očkování psů, včetně štěňat, v rámci programů hromadného očkování psů je nákladově nejefektivnější strategií prevence vztekliny u lidí, protože poskytuje kontrolu zdroje.

Odchyt toulavých psů není účinným prostředkem v boji proti vzteklině.

Povědomí

Důležitým doplňkem programů očkování proti vzteklině je vzdělávání dětí a dospělých o chování psů a prevenci pokousání, o tom, co dělat, pokud je pokousáno nebo poškrábáno potenciálně vzteklým zvířetem, ao odpovědném vlastnictví domácích mazlíčků.

Očkování lidí

K dispozici jsou účinné vakcíny pro imunizaci lidí před i po potenciální expozici. Podle seznamu WHO prekvalifikace léků (v angličtině) jsou od roku 2024 na světě pouze 3 WHO prekvalifikované vakcíny proti vzteklině: RABIVAX-S vyráběný Serum Institute of India Pvt. Ltd, VaxiRab N (v angličtině) od Zydus Lifesciences Limited a VERORAB (v angličtině) od Sanofi Pasteur.

Preexpoziční profylaxe (PrEP) se doporučuje osobám ve vysoce rizikových povoláních (laboratorní pracovníci pracující s živou vzteklinou a souvisejícími viry) a osobám, jejichž profesní nebo osobní činnost je může dostat do přímého kontaktu s infikovanými zvířaty (kontrolní pracovníci nemocí zvířat a myslivci).

PrEP může být indikován před dovolenou nebo cestou do některých oblastí a pro lidi žijící v odlehlých oblastech s vysoce endemickým výskytem vztekliny s omezeným přístupem k biologickým přípravkům proti vzteklině.

Je třeba zdůraznit, že PrEP nenahrazuje potřebné AED. Každý, kdo byl vystaven potenciálně vzteklému zvířeti, by měl po takovém vystavení vyhledat pomoc. >

Postexpoziční profylaxe (PEP) je nouzová reakce na expozici viru vztekliny. To zabraňuje vstupu viru do centrálního nervového systému. PEP je následující:

• ránu důkladně omývejte mýdlem a vodou po dobu alespoň 15 minut krátce po kontaktu;
• vedení kurzu očkování proti vzteklině; A
• pokud je to indikováno, injekce imunoglobulinu proti vzteklině nebo injekce monoklonálních protilátek do rány.

Riziko kontaktu se zdrojem infekce a indikace AED

V závislosti na stupni kontaktu se zdrojem infekce se doporučuje provést úplnou sadu PEP podle níže uvedeného schématu.

Kategorie kontaktu se zvířetem podezřelým ze vztekliny	Opatření postexpoziční profylaxe
Kategorie I — dotýkat se zvířat nebo je krmit, zvířata olizovat neporušenou kůži (bez expozice)	Omytí exponované pokožky, není vyžadována žádná PEP
Kategorie II – mačkání otevřených oblastí kůže, drobné škrábance nebo oděrky bez krvácení (expozice)	Mytí rány a urgentní očkování
Kategorie III – jednorázové nebo vícenásobné kousnutí nebo škrábnutí v celé tloušťce, olizování porušené kůže, kontaminace sliznic slinami z olizování, expozice přímým kontaktem s netopýry (intenzivní expozice)	Vymytí rány, urgentní vakcinace a podání imunoglobulinu/monoklonálních protilátek proti vzteklině

Poznámka: Imunizace lidskou vakcínou proti vzteklině je vyžadována pro kontakty kategorie II nebo III.

Kvalita vakcíny

WHO doporučuje, aby všechny lidské vakcíny proti vzteklině splňovaly standardy WHO (v angličtině).

Použití nekvalitních vakcín proti vzteklině vedlo v několika zemích k selhání veřejného zdraví.

Aplikace vakcíny – srovnání intradermální (i.c.) a intramuskulární (i.m.) cesty

Jak je vysvětleno v pokynech pro použití AED (v angličtině), WHO doporučuje přejít z intramuskulárního (IM) na intradermální (ID) podávání lidských vakcín proti vzteklině.

Intradermální podání snižuje množství potřebné vakcíny a počet dávek, čímž se snižují náklady o 60–80 %, aniž by byla ohrožena bezpečnost a účinnost.

Kromě toho použití nižších dávek podporuje dodržování doporučeného režimu pacienta.

Činnosti WHO

Vzteklina je zahrnuta v plánu WHO 2021–2030. o globální kontrole nepřenosných nemocí, který stanoví pokrok směrem k regionálním cílům na podporu globálního strategického plánu na odstranění smrtelné vztekliny přenášené psy u lidí do roku 2030 (viz také: „Zero by 30“ – v angličtině). To zahrnuje:

• rozšíření přístupu k lidským vakcínám proti vzteklině – díky úsilí WHO a partnerů, Vaccine Alliance GAVI, která zahrnula lidské vakcíny proti vzteklině do své strategie investic do vakcín na období 2021–2025. Přes zpoždění související s pandemií WHO v současné době spolupracuje s GAVI na implementaci programu v roce 2024;
• poskytování technického poradenství země, aby vypracovaly a provedly své národní plány na odstranění vztekliny se zvláštním důrazem na posílení dohledu a podávání zpráv;
• povzbuzování zemí, aby budovaly kapacity svých lidí v rámci přístupu One Healthvyužívání programů eradikace vztekliny jako platformy pro meziodvětvovou spolupráci; A
• Povzbuzování využívání fóra mnoha zúčastněných stran United to Fight Rabies (UAR)., která byla vytvořena jako spolupráce mezi WHO, Organizací pro výživu a zemědělství (FAO) a Světovou organizací pro zdraví zvířat (OIE, dříve OIE), aby se zasadila o proaktivní opatření a investice do kontroly vztekliny.

nebo „znalost“ není jen síla, ale také vaše bezpečí a blaho.

Mnoho lidí často slyšelo z různých zdrojů – od přátel, z novin a televize, ze zpráv hygienických služeb (SES), že netopýři jsou nebezpeční, protože jsou přenašeči viru vztekliny. To vyvolává vlnu strachu, agrese a předčasně negativního vztahu k těmto zvířatům.

V tomto ohledu chceme vyjasnit situaci ohledně tohoto důležitého tématu.

Viry jsou nebuněčné infekční agens, které se množí (replikují) uvnitř buněk živých organismů. Dosud bylo popsáno více než 5 různých virů. Z nich bylo klasifikováno 000 různých genotypů viru vztekliny, které patří do rodu Lyssavirus, čeledi Rhabdoviridae. U evropských druhů netopýrů se vyskytují dva z nich – EBLV-11 a EBLV-1. Klasický virus vztekliny RABV, který cirkuluje v populacích divokých i domácích savců (lišky, vlci, kočky, psi atd.), se u evropských netopýrů nevyskytuje.

V současné době je tedy v Evropě známo pouze 5 případů úmrtí člověka po uštknutí netopýry. Navíc u dvou z nich neexistuje žádné klinické potvrzení genotypů EBLV-1 nebo EBLV-2. Ve všech případech nebyly oběti očkovány ani před, ani po incidentu.

Rizika přenosu viru vztekliny EBLV-1 a EBLV-2 na člověka jsou podle nizozemských vědců velmi malá. Ze 45 evropských druhů netopýrů byl tedy virus vztekliny detekován pouze u tří: EBLV-1 – v Kozhan pozdní (Eptesicus serotinus), EBLV-2 u dvou druhů netopýrů: Netopýr vodní (Myotis daubentonii) и netopýr rybniční (Myotis dasycneme). Poslední dva druhy zimují především v podzemních prostorách: jeskyně, štoly, bunkry, sklepy, v létě se usazují v lesích a méně urbanizované krajině venkova. Proto je pravděpodobnost kontaktu těchto druhů s lidmi minimální. Koženec pozdní je převážně synantropním druhem a obyvatelem našich měst. Právě tento typ lidé nejčastěji najdou na svých chodbách, na ulicích a v bytech. Ale tato okolnost není v žádném případě důvodem k panice – ne všichni jedinci jsou přenašeči viru. Nemocná zvířata se navíc rychle stávají neaktivní (jak je ovlivněn centrální nervový systém), ztrácejí schopnost létat a umírat. Z tohoto důvodu virus cirkuluje v populaci netopýrů velmi pomalým tempem.

Výsledky výzkumu také naznačují možnou imunitu netopýrů vůči EBLV. V tomto případě se virus nedostane do slin a pravděpodobnost přenosu viru na osobu nebo zvíře, a to i při silném kousnutí, má tendenci k nule. Obecně jsou v Evropě známy pouze ojedinělé případy přenosu EBLV na jiné druhy: 5 – člověk, 2 – kočka domácí, 5 – ovce a 1 – kuna kamenná. Virologové poznamenávají, že patogenita EBLV je zřetelně nižší než u klasického viru vztekliny. Takže domácí SES a veterináři bezdůvodně zveličují rozsah nebezpečí pro člověka ze strany netopýrů!

Ano, ohledně možných cest přenosu viru vztekliny netopýrů EBLV byste měli vědět následující – virus žije výhradně uvnitř těla a ve vnějším prostředí rychle umírá. U nemocných zvířat se hromadí v mozku, kůži krku a slinných žlázách. Nejpravděpodobnější cestou přenosu viru je tedy vstup dostatečného množství slin nemocného zvířete do krve nebo sliznice člověka – tedy při silném kousnutí! Je nemožné se nakazit EBLV kapénkami ve vzduchu, respiračním kontaktem, odpadním materiálem nebo přímým kontaktem se zvířetem (dotykem, blízkostí).

Proto, abyste se vyhnuli negativním důsledkům, musíte si pamatovat jedno jednoduché pravidlo – nezvedejte netopýry holýma rukama. Zvíře neprokousne tlustou dvojitou domácí nebo koženou rukavici a nebude tak hrozit přenos infekce. Toto pravidlo je univerzální pro všechny druhy netopýrů a je spojeno nejen s nebezpečím přenosu viru. Musíte pochopit, že pro netopýry je přímý kontakt s lidmi stresující, stejně jako pro každé divoké zvíře, a ve snaze bránit se zvíře znervózní a pokusí se „útočníka“ kousnout. Ale na druhou stranu ve městě naši pomoc prostě potřebují. Pokud tedy na ulici (zejména v chladném období) najdete zvíře nepříliš aktivní, prochladlé a vyčerpané, neprocházejte kolem – rukou v rukavici jej umístěte do krabice nebo jiné nádoby s možností kyslíku a kontaktu specialisté.

Pokud vás přesto zvíře kousne, pak je nutné místo kousnutí ošetřit a určitě vyhledat lékařskou pomoc. V současnosti se preventivní vakcinace skládá ze 4 očkování a postexpoziční vakcinace – 6. Po očkování si člověk zachovává imunitu vůči viru vztekliny několik let.

Situace s virem vztekliny EBLV u evropských druhů netopýrů opět ukazuje jedinečné vlastnosti těchto zvířat. V průběhu rozvoje aktivního letu u netopýrů dochází k modernizaci systémů opravy (obnovy) genetického materiálu a imunitní reakce. Jsou schopny akumulovat a „neutralizovat“ mnoho virových infekcí, které jsou škodlivé pro jiné savce. Proto konzervace a další studium těchto zvířat pomůže při vývoji nových antivirových vakcín a poskytne lepší ochranu lidem i zvířatům v budoucnu.

materiály

• Vedení ukrajinského bezpečnostního centra Kazhanov „Kazhani a Skaz“
• Článek od Botvinkin A.D. „Smrtelné případy lidské vztekliny v Eurasii po kontaktu s netopýry. (Přehled literatury)”. Plecotus a kol., 2011

Sestavil: K. Kravchenko

• vzteklina
• vodní netopýr
• pozdní kůže
• netopýr rybniční